大剂量他汀药物能救命——这就是医生采取起始强化治疗的原因

在《心血管医学趋势》最新一期发表的一篇特邀社论中，佛罗里达大西洋大学施密特医学院的研究人员敦促执业心脏病学家从最高剂量的最强效他汀类药物——即瑞舒伐他汀和阿托伐他汀——开始，以实现较低的LDL胆固醇水平。作者强调，高效力他汀类药物应作为治疗性生活方式改变的辅助手段，成为心血管疾病治疗的主要药物疗法。

研究人员强调，无论有无辅助疗法，治疗性生活方式改变在治疗和预防心血管疾病中都是有效的。已证明有益的生活方式改变包括避免或戒烟、达到并维持健康体重和血压、定期进行体育活动以及限制饮酒。

尽管治疗性生活方式改变已被证明有效，但美国约有40%的成年人患有代谢综合征，这是一组风险因素的综合体，包括肥胖、高血压、血脂异常和胰岛素抵抗。这些人的心血管风险相当于曾患有心脏病发作或中风的人群，然而许多人被诊断不足和治疗不足。

作者还强调，只有约21%的美国人满足每日最低体育活动要求，并且任何年龄段的人（包括老年人）都有可能显著增加体育活动。

基于随机试验数据及其荟萃分析的全面证据，作者得出结论：他汀类药物——特别是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀——拥有最强有力且最一致的证据体系，支持其在男性和女性（包括老年人）的治疗和预防中处方使用。

由于大多数患者倾向于维持初始处方他汀剂量，作者建议心脏病学家考虑从这些药物的最高剂量开始治疗，并在必要时下调剂量。他们还强调，他汀类药物和阿司匹林的益处至少是叠加的，且可能具有协同作用。大多数二级预防患者应处方阿司匹林。然而，在一级预防中，需要个体化临床判断，阿司匹林应在他汀类药物之后考虑——只有当残余闭塞风险超过主要出血风险（主要是胃肠道出血）时。

"执业心脏病学家可能需要认识到，所有治疗性生活方式改变的辅助药物疗法都应仅在达到他汀类药物最大剂量后才添加。此外，在心血管疾病的治疗和预防中，他汀类药物拥有任何药物辅助疗法中最庞大且最具说服力的证据体系，" 高级及通讯作者Charles H. Hennekens医学博士、FACC、第一任Sir Richard Doll医学和预防医学教授、施密特医学院人口健康系临时主任表示。

研究人员对辅助疗法如依折麦布和依伏洛单抗持谨慎观点，这些药物往往被使用得比最优更广泛。例如，在IMPROVE-IT试验中，将依折麦布添加到辛伐他汀仅显示出微小的益处，而FOURIER试验表明依伏洛单抗在二级预防中仅对已接受最大他汀剂量的家族性高胆固醇血症患者有效。尽管FOURIER是一项完成的二级预防试验，但ILLUMINATE是一项正在进行的高风险一级预防家族性高胆固醇血症患者的试验。

"这些发现表明，此类疗法可能更适当地保留给那些仅靠他汀类药物未达到LDL目标的特定高风险患者," Hennekens说。

作者还讨论了omega-3脂肪酸的作用，指出早期试验是积极的，但后期往往显示无净益处。作者认为这可能归因于他汀类药物的广泛使用。他们指出，在REDUCE-IT这一大规模随机试验中，icosapent ethyl是唯一在添加至基于证据的高效力他汀剂量时展现出显著附加益处的omega-3脂肪酸。随机分配到icosapent ethyl（一种纯化的二十碳五烯酸）的患者，主要心血管事件显著减少了25%，需要治疗的人数仅为21。

Hennekens还反思了Benjamin Franklin在1736年观察的持久相关性："一盎司的预防胜过一磅的治疗。"

社论的第一作者是施密特医学院的三年级医学生John Dunn。