最大剂量他汀类药物挽救生命——这就是医生选择强效启动治疗的原因

在最新一期《心血管医学趋势》发表的受邀社论中，佛罗里达大西洋大学施密特医学院的研究人员敦促执业心脏病学家从最高剂量的最强效他汀类药物（即瑞舒伐他汀和阿托伐他汀）开始，实现更低的低密度脂蛋白胆固醇水平。作者强调，高效力他汀类药物应作为治疗性生活方式改变的辅助手段，成为心血管疾病治疗的主要药物疗法。

研究人员强调，无论是否采用辅助疗法，治疗性生活方式改变在心血管疾病的治疗和预防中都有效。经证实有益的生活方式改变包括避免或戒烟、达到并维持健康体重及血压、定期进行体育活动以及限制饮酒。

尽管治疗性生活方式改变的有效性已获证实，但美国仍有约40%的成年人患有代谢综合征——这是一组包含肥胖、高血压、血脂异常和胰岛素抵抗在内的危险因素。这些个体的心血管风险等同于曾患心脏病发作或中风的患者，然而许多人存在诊断不足和治疗不足的情况。

作者还强调，仅有约21%的美国人达到每日最低体育活动要求，并且任何年龄段（包括老年人）都有可能显著增加身体活动量。

基于随机试验数据及其荟萃分析的有力整体证据，作者得出结论：他汀类药物（特别是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀）拥有最强大且最一致的证据体系，支持其在包括老年人在内的男性和女性治疗及预防中的处方应用。

鉴于大多数患者倾向于维持初始处方的他汀类药物剂量，作者建议心脏病学家考虑以最高剂量启动治疗，必要时再向下滴定剂量。他们还指出，他汀类药物与阿司匹林的益处至少具有累加性，并可能存在协同效应。大多数二级预防患者应处方阿司匹林。然而在一级预防中，需进行个体化临床判断，阿司匹林应在使用他汀类药物后予以考虑——且仅当残余闭塞风险超过主要出血（主要为胃肠道出血）风险时使用。

“执业心脏病学家或许应考虑，所有辅助药物治疗都应在达到他汀类药物最大剂量后才添加到治疗性生活方式改变中。此外，相较于任何其他药物辅助疗法，他汀类药物在心血管疾病治疗和预防方面拥有最庞大且最具说服力的证据体系，”资深和通讯作者、首任理查德·多尔爵士医学与预防医学教授、施密特医学院人口健康系临时主任 Charles H. Hennekens 医学博士（FACC）表示。

研究人员对依折麦布和依洛尤单抗等辅助疗法持谨慎态度，这些疗法的使用往往比最优范围更广泛。例如，在IMPROVE-IT试验中，辛伐他汀添加依折麦布仅显示出微弱益处；而FOURIER试验则表明，依洛尤单抗仅对已接受最大剂量他汀类治疗的家族性高胆固醇血症患者具有二级预防功效。尽管FOURIER是一项已完成的二级预防试验，但ILLUMINATE试验正在家族性高胆固醇血症高危一级预防患者中进行。

“这些发现表明，此类疗法可能更适宜保留给单独使用他汀类药物未达到低密度脂蛋白胆固醇目标的特定高风险患者，” Hennekens 表示。

作者还讨论了ω-3脂肪酸的作用，指出早期试验结果呈阳性但后期往往显示无净获益。作者认为这可能与他汀类药物的广泛使用有关。他们指出，在大型随机试验REDUCE-IT中，二十碳五烯乙酯（icosapent ethyl）是唯一在添加至循证剂量高效力他汀类药物后展现出显著附加益处的ω-3脂肪酸。随机分配接受二十碳五烯乙酯（一种纯化形式的二十碳五烯酸）治疗的患者，其主要心血管事件显著降低了25%，所需治疗人数仅为21人。

Hennekens 还反思了本杰明·富兰克林1736年观察结论的持久意义：“一分预防胜似十二分治疗。”

该社论的第一作者是施密特医学院三年级医学生 John Dunn。