患有严重心血管疾病的患者可能受益于姑息治疗

这份名为《危重心血管疾病期间的姑息治疗与临终关怀》的最新科学声明，提出了将姑息治疗原则整合到危重心血管疾病患者管理中的策略。姑息治疗旨在提高生活质量；最大限度地减少身体、情感和精神痛苦；促进关于预后和护理目标的复杂讨论；并在疾病各个阶段（而不仅限于临终阶段）为患者、家属和照护者提供情感与社会心理支持。目前姑息治疗最广泛应用于癌症患者护理。

"我们需要更全面地了解姑息治疗在各类心血管疾病中的益处，特别是对急性危重症患者，"科学声明撰写小组志愿者主席、哈佛医学院医学助理教授、波士顿布莱根妇女医院重症监护心脏病专家Erin A. Bohula医学博士表示，"各类心脏病患者面临着症状加剧、功能受限等问题，需要根据个人偏好、信仰和价值观调整治疗方案——无论是选择全力救治还是优先考虑舒适度和生活质量。当病情进展时需要做出关于可用治疗（有时是侵入性治疗）选择的决策时，尤其需要考虑以患者为中心的方法。"

特定心血管疾病的姑息治疗

声明作者强调，姑息治疗可以在疾病任何阶段（从重症监护到门诊治疗）与循证治疗同步提供。但由于心血管疾病进展具有不可预测性，可能出现需要住院和/或入住心脏重症监护病房的突发紧急情况，这使得心血管疾病姑息治疗面临挑战。这些情况可能导致身体功能丧失等新症状，并引发需要心脏科与姑息治疗专业人员加强支持的意外临终状况。

此外，心脏重症监护病房收治的患者多为中位年龄65岁的老年人群，他们更虚弱危重，患有晚期复杂心血管疾病，往往还合并多种非心脏疾病。姑息治疗专业人员需要掌握心脏重症监护所需的医疗预后判断和快速决策能力，包括生命维持技术和高级心脏介入治疗的管理。

姑息治疗可整合到以下心血管疾病管理中改善症状和生活质量：

• 心力衰竭（心肌无力导致泵血供氧不足）：症状包括持续呼吸困难和疲劳。治疗可能涉及植入心脏辅助装置或心脏移植。心衰管理指南建议对所有心衰患者进行姑息治疗。现有证据表明，整合姑息治疗可改善生活质量、症状管理、身体功能，降低抑郁焦虑发生率，优化预先护理指示使用，减少医疗资源使用、住院次数/时长及护理成本。
• 冠状动脉疾病（心肌供血动脉斑块积聚）：持续性剧烈胸痛会限制患者生活质量和功能，引发抑郁、焦虑和疲劳等症状。对于不适合血运重建手术的终末期患者，姑息治疗可帮助缓解症状。但目前仅15%终末期冠心病患者接受姑息治疗转诊。
• 外周动脉疾病（四肢供血动脉狭窄）：疼痛可能导致行走困难，严重影响生活质量。治疗包括药物或血运重建手术，严重时需截肢。研究显示姑息治疗可提高照护者满意度，改善临终沟通和安宁疗护转诊。
• 成人先天性心脏病：随着先心病治疗进步，目前超过97%患儿可存活至成年，导致心衰、心律失常和/或血管疾病高风险成人患者增多。姑息治疗可提供情感支持，改善生活质量、心理健康和功能状态，促进护理目标讨论。但仅10-15%患者报告接受过姑息治疗转诊。
• 瓣膜疾病（心脏瓣膜开闭异常导致血流问题）：症状包括呼吸困难和胸痛。治疗可能需开胸或微创瓣膜修复/置换。姑息治疗有助于评估护理目标——晚期患者最主要诉求是缓解症状而非延长生命。美国每年超500万人确诊心脏瓣膜病，随着人口老龄化和诊断技术进步，患病率预计将持续上升。
• 心律失常：植入式心脏除颤器患者可能因设备意外放电产生心理压力。姑息治疗可协助根据患者价值观管理侵入性操作和设备植入/更换/移除。但估计仅9-14%植入患者接受过姑息治疗咨询。
• 心脏骤停后：幸存者可能出现脑损伤、身体疲劳、肌无力、胸痛、呼吸困难、视力/语言障碍、精细运动障碍、记忆损伤和创伤后应激障碍等症状。早期姑息治疗咨询可协助艰难对话、复杂决策，并为家属/照护团队提供持续支持。

可及性挑战与伦理考量

尽管证据显示姑息治疗益处显著，但许多心血管患者获得专科服务的机会有限。与癌症患者相比，心血管患者的姑息治疗转诊率低且常被延误。

由于转诊延迟和资源稀缺，心血管患者难以获得门诊姑息治疗。大型医院外的住院姑息服务也有限。声明建议将姑息服务整合到心衰诊所和心脏重症出院后服务中，实现住院-门诊无缝衔接。

晚期心血管疾病还存在复杂伦理问题，特别是关于生命维持干预。医疗伦理准则强调促进患者福祉、避免伤害和尊重自主权，但在心脏重症监护或终末期患者治疗中可能产生矛盾。例如关闭植入式除颤器电击功能虽可避免多次电击痛苦，但会增加致命性心律失常死亡风险。

美国心脏协会近期另一份声明强调，随着疾病进展，需要患者及家属共同参与决策。当症状加剧难以控制时，可能需要根据患者偏好、生活质量、预后和预先护理文件讨论调整或终止某些治疗。

心血管专科医生教育

虽然姑息治疗并非心脏专科认证亚专业，但经过专门培训的心脏科医生可在姑息治疗专家协助下实施。然而完成心脏专科培训的医疗人员中，仅少数接受过姑息治疗的必修或选修培训。

声明指出心血管专家需要具备以下姑息治疗核心能力：

• 管理各类心血管疾病常见症状（疼痛、疲劳、恶心、呼吸困难等），满足患者及家属情感、心理和精神需求；
• 根据可能影响决策的文化、宗教和个人价值观，与患者家庭讨论预后、治疗方案和护理目标；
• 参与多学科团队协作，确保不同护理场景的连续性；
• 理解晚期心血管护理涉及的伦理问题，包括临终决策、知情同意和预先指示。

Bohula强调："心脏重症和急症护理人员必须掌握姑息治疗基本原则，如症状管理和确保治疗符合患者个人选择。随着心脏重症领域发展，整合姑息治疗原则可确保在医疗危机或临终期采取整体护理方法。"

本声明由美国心脏协会临床心脏病学理事会急性心脏护理与普通心脏病学委员会及心血管与卒中护理理事会委托专家撰写。科学声明旨在提高对心血管疾病的认识，促进明智医疗决策，阐述当前认知和研究需求。虽然为指南制定提供依据，但不直接给出治疗建议——后者由美国心脏协会临床实践指南提供。