危重心血管疾病患者或可受益于姑息治疗

新的科学声明《危重心血管疾病期间的姑息治疗和临终关怀》提出了将姑息治疗原则整合到危重心血管疾病患者管理中的策略。姑息治疗旨在提高生活质量；最大限度地减少身体、情感和精神上的痛苦；促进关于预后和护理目标的复杂讨论；并在整个疾病阶段（不仅仅是临终阶段）为患者、家属和护理人员提供情感和社会心理支持。目前，姑息治疗最广泛地应用于癌症患者的护理。

"我们需要更好地理解姑息治疗在广泛心血管疾病中的益处，特别是对于急性、危重患者，"该科学声明撰写小组的志愿者主席、波士顿哈佛医学院医学助理教授、布莱根妇女医院重症监护心脏病专家 Erin A. Bohula 医学博士、博士说。"患有各种心脏疾病的人面临着日益加重的症状、功能限制，并需要使护理与其个人偏好、信仰和价值观保持一致——无论是竭尽所能还是优先考虑舒适度和生活质量。需要采用以患者为中心的方法，特别是在病情进展时，就现有且有时具有侵入性的护理方案做出决策时。"

针对特定心血管疾病的姑息治疗

声明作者强调，姑息治疗可以在患者疾病的任何阶段与循证治疗同时提供，从重症监护到门诊护理。然而，为心血管疾病提供姑息治疗可能具有挑战性，因为疾病进展可能难以预测，并且可能出现需要住院和/或入住心脏重症监护室的突发紧急情况。这些情况可能导致新的症状，如身体功能丧失，并可能引发意想不到的临终状况，需要心脏病学和姑息治疗专业人员提供更密集的支持。

此外，许多入住心脏重症监护室的患者年龄较大（中位年龄为65岁）、更虚弱且病情危重，患有晚期和复杂的心血管疾病，并且可能同时患有多种非心脏疾病。姑息治疗健康专业人员需要了解心脏重症监护室所需的医疗预后和快速决策，包括维持生命技术和高级心脏干预的管理。

姑息治疗可以整合到护理中，以管理症状并改善不同类型心血管疾病患者的生活质量：

• 心力衰竭（心肌衰弱导致无法泵送足够的血液和氧气以满足身体需求）：症状可能包括持续呼吸困难和疲劳。治疗方案可能包括植入装置辅助心脏泵血，或进行心脏移植。心力衰竭管理指南建议对所有心力衰竭患者纳入姑息治疗。现有证据表明，将姑息治疗纳入心力衰竭管理与更好的结局相关，包括改善生活质量和症状管理、更好的身体功能、更低的抑郁和焦虑发生率、更好地使用预先护理指示、更低的医疗资源使用率、更低的住院率、更短的住院时间和更低的护理费用。
• 冠状动脉疾病（为心肌供血的动脉中斑块积聚）：症状包括持续且严重的胸痛，限制了患者的生活质量和活动能力，这可能导致其他症状，如抑郁、焦虑和疲劳。对于不适合进行血运重建手术（以恢复心脏血流）的终末期冠状动脉疾病患者，姑息治疗可能有助于缓解症状。然而，目前的研究表明，只有15%的终末期冠心病患者被转诊接受姑息治疗。
• 外周动脉疾病（也称为PAD，将血液从心脏输送到四肢的动脉狭窄）：症状可能包括疼痛导致行走困难并显著限制生活质量。治疗方案可能包括药物或恢复血流的介入手术，在严重情况下，截肢可能是最佳选择。先前的研究发现，对患有外周动脉疾病的患者进行姑息治疗提高了护理人员和家属的满意度，改善了临终沟通和临终关怀转诊。
• 成人先天性心脏病（成年期因出生时存在结构性心脏缺陷而引起的心脏问题）：由于过去几十年先天性心脏缺陷患者护理的进步，存活率已大大提高。目前，超过97%的先天性心脏病儿童有望活到成年。这导致成年患者数量不断增加，他们面临心力衰竭、心律失常（心跳不规则）和/或血管疾病的高风险。姑息治疗可能有助于为患者及其家人提供情感和社会支持，改善生活质量、心理健康和功能状态，并促进在疾病进展过程中就护理目标进行讨论。然而，只有10-15%的先天性心脏病患者报告接受了姑息治疗转诊。
• 瓣膜疾病（一个或多个心脏瓣膜无法正常打开或关闭，导致血流问题）：症状可能包括呼吸困难和胸痛。治疗方案可能包括开胸或微创手术来更换或修复功能异常的瓣膜。姑息治疗可能有助于评估患者的护理目标；晚期心脏瓣膜疾病患者报告的最常见目标是缓解症状而非延长生命。美国每年有超过500万人被诊断患有心脏瓣膜疾病，由于人口老龄化和诊断策略的改进，预计患病率将会上升。
• 心律失常（异常或不规则心跳）：植入式心脏复律除颤器的患者可能会因设备突然、意外的放电而感到心理压力或焦虑，这会影响他们的生活质量。姑息治疗可以协助使患者的价值观和目标与侵入性操作和设备管理（特别是植入、更换、移除或停用）保持一致。然而，估计只有9-14%的植入式心脏复律除颤器患者接受了姑息治疗咨询。
• 心脏骤停后（一种危及生命的紧急情况，心脏突然意外停止泵血）：心脏骤停后的持续症状可能包括严重的脑损伤、身体疲劳、肌肉无力、胸痛、呼吸困难、视力或言语变化、精细运动技能问题、记忆丧失以及情绪挑战，如创伤后应激障碍。早期转诊进行姑息治疗咨询可以帮助心脏骤停后的患者应对具有挑战性的讨论，协助复杂的决策，并为家属、护理人员和护理团队提供持续支持。

可及性挑战与伦理考量

尽管关于姑息治疗益处的证据日益增多，但许多心血管疾病患者获得姑息治疗专家的机会有限。与癌症患者相比，心血管疾病患者的姑息治疗转诊率较低且常常延迟。

由于转诊延迟和姑息治疗资源稀缺，心血管疾病患者获得门诊姑息治疗可能很困难。在大型医院以外的环境中，住院姑息治疗服务也可能有限。该声明建议将姑息治疗服务整合到心力衰竭诊所和为最近入住心脏重症监护室的患者提供的出院后服务中，创建从住院到门诊护理的过渡。

对于晚期心血管疾病患者还存在复杂的伦理考量，特别是在维持生命的干预方面。医疗伦理准则强调促进患者福祉、避免伤害和尊重患者自主权；然而，在心脏重症监护室环境中或治疗终末期心血管疾病患者时，这些准则有时可能显得相互矛盾。例如，停用植入式心脏复律除颤器的放电功能，如果发生致命性心律失常，可能会增加死亡风险，但同时通过避免多次放电来最大限度地减少患者的痛苦。

美国心脏协会最近单独发表的一份关于姑息治疗和晚期心血管疾病的科学声明强调了在疾病进展过程中让患者和家属参与共同决策的重要性。当患者的症状变得更加严重且难以管理时，可能需要根据患者的个人偏好、生活质量、预后和预先护理文件，讨论改变或停止某些治疗方案。

心血管专家的教育

虽然姑息治疗并非公认的心脏病学亚专科，但其方法可以由接受过姑息治疗专门培训的心血管临床医生并在姑息治疗专家的咨询下提供。然而，只有一小部分完成心脏病学专科培训的医疗保健专业人员接受了姑息治疗的必修或选修培训。

该科学声明确定了心血管专家所需的几项基本姑息治疗能力：

• 管理各种心血管疾病常见症状的能力，如疼痛、疲劳、恶心和呼吸困难，并满足患者及其家人的情感、心理和精神需求；
• 与患者和家属讨论预后、治疗方案和护理目标的技能，并敏感对待可能影响患者偏好和决策的文化、宗教和个人价值观；
• 在多学科团队中协作并协调不同环境下的护理以确保护理连续性的能力；以及
• 理解晚期心血管护理中涉及的伦理问题，包括临终决策、知情同意和预先指示。

"所有心脏重症监护室和急症护理专业人员都必须具备提供姑息治疗基本原则的工具和知识，例如症状管理和确保护理恰当且符合患者的个人选择，这是至关重要的。随着心脏危重症护理领域的发展，纳入姑息治疗原则确保了一种整体护理方法，以解决这些患者在医疗危机期间或临终时的复杂需求，" Bohula 说。

本科学声明由志愿者撰写小组代表美国心脏协会临床心脏病学委员会急性心脏护理和普通心脏病学委员会以及心血管和卒中护理委员会编写。美国心脏协会科学声明旨在提高对心血管疾病和卒中问题的认识，并帮助促进知情的医疗保健决策。科学声明概述了当前对某个主题的已知信息以及需要进一步研究的领域。虽然科学声明为指南制定提供信息，但它们本身并不提出治疗建议。美国心脏协会指南提供协会的官方临床实践建议。