最大剂量他汀类药物可挽救生命——这就是医生直接采用最大剂量的原因

在《心血管医学趋势》最新一期的一篇特邀社论中，佛罗里达大西洋大学施密特医学院的研究人员敦促执业心脏病学家从使用最强效他汀类药物（即瑞舒伐他汀和阿托伐他汀）的最高剂量开始，以达到更低的LDL胆固醇水平。作者强调，作为治疗性生活方式改变的辅助手段，高强度他汀类药物应成为心血管疾病治疗中的主要药物疗法。

研究人员强调，无论是否存在辅助治疗，治疗性生活方式改变在心血管疾病的治疗和预防中均有效。已证实有益的生活方式改变包括避免或戒烟、达到并维持健康体重和血压、定期进行体育活动以及限制饮酒。

尽管治疗性生活方式改变的效果已得到证实，但美国仍有约40%的成年人患有代谢综合征，这是一组包括肥胖、高血压、血脂异常和胰岛素抵抗在内的危险因素。这些个体的心血管风险等同于曾患有心脏病发作或中风的患者，但其中许多人未被充分诊断和治疗。

作者还强调，只有约21%的美国人达到了每日最低体育活动要求，并且任何年龄（包括老年人）都有可能显著增加体育活动量。

基于随机试验数据及其荟萃分析的强有力整体证据，作者得出结论：他汀类药物——特别是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀——拥有最强大且最一致的证据体系，支持其在包括老年人在内的男性和女性治疗和预防中的应用。

由于大多数患者倾向于维持其初始处方的他汀类药物剂量，作者建议心脏病学家考虑从这些药物的最高剂量开始治疗，必要时再向下调整剂量。他们还指出，他汀类药物和阿司匹林的益处至少是叠加的，并可能具有协同作用。大多数二级预防患者应处方阿司匹林。然而，在一级预防中，需要个体化的临床判断，且阿司匹林应在使用他汀类药物之后考虑——并且仅当残余闭塞风险超过主要出血风险（主要是胃肠道出血）时使用。

“执业心脏病学家可能需要考虑，所有辅助治疗性生活方式改变的药物疗法，都应在达到他汀类药物最大剂量后才添加。此外，在心血管疾病治疗和预防的所有药物辅助疗法中，他汀类药物拥有最庞大且最具说服力的证据体系，” 资深及通讯作者、首任理查德·多尔爵士内科学与预防医学教授、施密特医学院人口健康系临时系主任Charles H. Hennekens医学博士（FACC）如是说。

研究人员对依折麦布和依洛尤单抗等辅助疗法持谨慎看法，这些疗法的应用往往比最优范围更广泛。例如，在IMPROVE-IT试验中，在辛伐他汀基础上加用依折麦布仅显示出微小的益处；而FOURIER试验则表明，依洛尤单抗仅在已接受最大剂量他汀类药物治疗的家族性高胆固醇血症患者的二级预防中有效。虽然FOURIER是一项已完成的二级预防试验，但ILLUMINATE是一项针对家族性高胆固醇血症高风险一级预防患者的持续试验。

“这些发现表明，此类疗法可能更应保留给仅使用他汀类药物未能达到LDL目标的特定高风险患者，” Hennekens说。

作者还讨论了omega-3脂肪酸的作用，指出早期试验结果积极，但后期试验往往未显示出净获益。作者认为这可能是由于他汀类药物的广泛使用。他们指出，在REDUCE-IT这项大规模随机试验中，icosapent ethyl（二十碳五烯酸乙酯）是唯一在基于证据的高强度他汀类药物剂量基础上添加后显示出显著额外获益的omega-3脂肪酸。随机分配接受icosapent ethyl（一种纯化的二十碳五烯酸）治疗的患者，其主要心血管事件显著减少了25%，需治疗人数仅21人。

Hennekens还反思了本杰明·富兰克林1736年那句“一盎司的预防相当于一磅的治疗”的持久意义。

该社论的第一作者是施密特医学院三年级医学生John Dunn。