危重心血管疾病患者可能获益于姑息治疗

新的科学声明《危重心血管疾病期间的姑息治疗和临终关怀》提出了将姑息治疗原则整合到危重心血管疾病患者管理中的策略。姑息治疗旨在提高生活质量；最大限度地减少身体、情感和精神痛苦；促进关于预后和治疗目标的复杂讨论；并在疾病的各个阶段（不仅在临终时）为患者、家属和护理人员提供情感和社会心理支持。目前，姑息治疗最广泛地应用于癌症患者的护理。

“我们需要更好地理解姑息治疗在广泛心血管疾病中的益处，特别是对于急性、危重疾病患者，”科学声明撰写小组志愿者主席、波士顿哈佛医学院医学助理教授兼布莱根妇女医院重症监护心脏病专家 Erin A. Bohula 医学博士、哲学博士表示。“患有各种心脏疾病的人面临日益加重的症状、功能限制，并且需要使护理与其个人偏好、信念和价值观保持一致——无论是尽一切可能还是优先考虑舒适度和生活质量。需要采取以患者为中心的方法，尤其是在病情进展时，就需要对可用且有时是有创的护理方案做出决策。”

针对特定心血管疾病的姑息治疗

声明作者强调，姑息治疗可以在患者疾病的任何阶段（从重症监护到门诊护理）与循证治疗一同提供。然而，为心血管疾病提供姑息治疗可能具有挑战性，因为疾病的进展可能无法预测，并且可能出现需要住院和/或入住心脏重症监护室的突发紧急情况。这些情况可能导致新的症状，如身体功能丧失，并可能导致意外的临终情况，从而需要心脏病学和姑息治疗专业人员更密集的支持。

此外，许多入住心脏重症监护室的患者年龄较大（中位年龄为65岁）、更虚弱且病情危重，患有晚期和复杂的心血管疾病，并且可能还患有多重非心脏疾病。姑息保健专业人员需要了解心脏重症监护室所需的医疗预后和快速决策，包括生命维持技术和高级心脏干预的管理。

姑息治疗可以整合到护理中，以管理症状并提高不同类型心血管疾病患者的生活质量：

• 心力衰竭（心肌衰弱导致无法泵出足够的血液和氧气以满足身体需求）：症状可能包括持续的呼吸急促和疲劳。治疗方案可能包括植入器械以帮助心脏泵血，或进行心脏移植。心力衰竭管理指南建议对所有心力衰竭患者纳入姑息治疗。现有证据表明，将姑息治疗纳入心力衰竭管理与更好的结局相关，包括改善生活质量和症状管理、改善身体功能、降低抑郁和焦虑发生率、更好地使用预先护理指示、降低医疗资源利用率、减少住院率、缩短住院时间和降低护理成本。
• 冠状动脉疾病（向心肌供血的动脉中斑块积聚）：症状包括持续且严重的胸痛，限制患者的生活质量和活动能力，并可能导致其他症状，如抑郁、焦虑和疲劳。对于不适合进行血运重建手术（以恢复心脏血流）的终末期冠状动脉疾病患者，姑息治疗可能有助于缓解症状。然而，目前的研究表明，只有15%的终末期冠心病患者被转诊接受姑息治疗。
• 外周动脉疾病（也称为 PAD，将血液从心脏输送到四肢的动脉狭窄）：症状可能包括疼痛导致行走困难，显著限制生活质量。治疗方案可能包括药物或恢复血流的介入手术，在严重情况下，截肢可能是最佳选择。先前的研究发现，对外周动脉疾病患者进行姑息治疗提高了护理人员和家属的满意度，改善了临终沟通和临终关怀转诊。
• 成人先天性心脏病（成年期因出生时存在结构性心脏缺陷而导致的心脏问题）：由于过去几十年先天性心脏缺陷患者护理的进步，存活率已大大提高。目前，超过97%的先天性心脏病患儿有望活到成年。这导致成年患者数量不断增加，他们面临心力衰竭、心律失常（心律不齐）和/或血管疾病的高风险。姑息治疗可为患者及其家人提供情感和社会支持，改善生活质量、心理健康和功能状态，并促进在疾病进展时讨论护理目标。然而，只有10-15%的先天性心脏病患者报告接受了姑息治疗转诊。
• 瓣膜病（一个或多个心脏瓣膜无法正常打开或关闭，导致血流问题）：症状可能包括呼吸短促和胸痛。治疗方案可能包括开胸手术或微创手术以更换或修复功能异常的瓣膜。姑息治疗可能有助于评估患者的护理目标；晚期心脏瓣膜病患者报告的最常见目标是缓解症状而非延长生命。美国每年有超过500万人被诊断出患有心脏瓣膜病，由于人口老龄化和诊断策略的改进，预计患病率还会增加。
• 心律失常（异常或不规则的心跳）：植入式心脏除颤器的患者可能因设备突然、意外的放电而经历心理压力或焦虑，这会影响他们的生活质量。姑息治疗可以帮助患者对有创操作和设备管理（特别是植入、更换、移除或停用）的价值和目标进行协调。然而，估计只有9-14%的植入式心脏除颤器患者接受了姑息治疗咨询。
• 心脏骤停后（心脏突然意外停止泵血的危及生命的紧急情况）：心脏骤停后的持续症状可能包括严重的脑损伤、身体疲劳、肌肉无力、胸痛、呼吸急促、视力或言语变化、精细运动技能问题、记忆丧失以及情绪挑战，如创伤后应激障碍。早期转诊进行姑息治疗咨询可以帮助心脏骤停后的患者应对具有挑战性的讨论，协助复杂的决策，并为家属、护理人员和护理团队提供持续支持。

可及性挑战与伦理考量

尽管关于姑息治疗益处的证据越来越多，但许多心血管疾病患者获得姑息治疗专家的机会有限。与癌症患者相比，心血管疾病患者的姑息治疗转诊率较低且常常延迟。

由于转诊延迟和姑息治疗资源稀缺，心血管疾病患者可能难以获得门诊姑息治疗。在大型医院以外的机构，住院姑息治疗服务也可能有限。该声明建议将姑息治疗服务整合到心力衰竭诊所和为近期住过心脏重症监护室的患者提供的出院后服务中，创建从住院到门诊护理的过渡。

对于晚期心血管疾病患者还存在复杂的伦理考量，特别是在生命维持干预方面。医学伦理准则强调促进患者福祉、避免伤害和尊重患者自主权；然而，在心脏重症监护室环境或治疗终末期心血管疾病患者时，这些准则有时可能显得相互矛盾。例如，停用植入式心脏除颤器的电击功能，如果发生致命性心律失常，可能会增加死亡风险，但同时通过避免多次电击可以最大限度地减少患者的痛苦。

另一份近期发表的美国心脏协会关于姑息治疗和晚期心血管疾病的科学声明强调了在疾病进展过程中让患者和家属共同参与决策的重要性。当患者的症状变得更严重且难以控制时，可能需要根据患者的个人偏好、生活质量、预后和预先护理文件，讨论改变或停止某些治疗。

心血管专科医生的教育

虽然姑息治疗尚未被认定为心脏病学的公认亚专业，但其方法可由接受过姑息治疗专业培训的心血管临床医生提供，并咨询姑息治疗专家。然而，只有一小部分完成心脏病学专科培训的医务人员接受过姑息治疗的必要或选修培训。

该科学声明指出了心血管专家所需的几项基本姑息治疗能力：

• 能够管理各种心血管疾病的常见症状，如疼痛、疲劳、恶心和呼吸困难，并满足患者及其家人的情感、心理和精神需求；
• 具备与患者和家属讨论预后、治疗方案和护理目标的技能，并对可能影响患者偏好和决策的文化、宗教和个人价值观保持敏感；
• 能够在多学科团队中协作，协调不同环境下的护理，确保护理的连续性；以及
• 理解晚期心血管护理中涉及的伦理问题，包括临终决策、知情同意和预先指示。

“至关重要的是，所有心脏重症监护室和急症护理专业人员都具备提供姑息治疗基本原则的工具和知识，例如症状管理以及确保护理是恰当的并且符合患者的个人选择。随着心脏重症监护领域的发展，融入姑息治疗原则可确保采取整体方法来提供护理，并在医疗危机期间或生命末期满足这些患者的复杂需求，”Bohula 说。

本科学声明由志愿者写作小组代表美国心脏协会临床心脏病学委员会急性心脏护理和普通心脏病学委员会以及心血管和卒中护理委员会编写。美国心脏协会科学声明旨在提高对心血管疾病和卒中问题的认识，并帮助促进知情的医疗保健决策。科学声明概述了目前对该主题的了解以及需要进一步研究的领域。虽然科学声明为指南的制定提供信息，但它们并不提出治疗建议。美国心脏协会指南提供协会的官方临床实践建议。