危重心血管疾病患者或可获益于姑息治疗

新的科学声明《危重心血管疾病期间的姑息治疗和临终关怀》提出了将姑息治疗原则整合到危重心血管疾病患者管理中的策略。姑息治疗旨在提高生活质量；最大限度地减少身体、情感和精神痛苦；促进关于预后和护理目标的复杂讨论；并在疾病的所有阶段（不仅仅是生命末期）为患者、家庭成员和护理人员提供情感和社会心理支持。目前，姑息治疗最广泛地应用于癌症患者的护理。

"我们需要更好地理解姑息治疗在多种心血管疾病中的益处，特别是对于急性危重病患者，"科学声明撰写小组志愿者主席，医学博士、哲学博士 Erin A. Bohula 说道，她是波士顿哈佛医学院的医学助理教授，也是布莱根妇女医院的心脏重症监护医师。"患有各种心脏疾病的人面临着日益加重的症状、功能限制，以及需要使护理与其个人偏好、信仰和价值观保持一致的需求——无论是竭尽所能还是优先考虑舒适度和生活质量。需要采取以患者为中心的方法，特别是在患者病情进展时，就需要决定采用现有的、有时是侵入性的护理方案做出决策时。"

针对特定心血管疾病的姑息治疗

声明作者强调，姑息治疗可以在患者疾病任何阶段（从重症监护到门诊护理）与循证治疗同时提供。然而，为心血管疾病提供姑息治疗可能具有挑战性，因为疾病进展可能无法预测，并且可能出现突发的紧急情况，需要住院和/或转入心脏重症监护室。这些情况可能导致新的症状，如身体功能丧失，并可能导致意想不到的临终情况，从而需要心脏病学和姑息治疗专业人员更密集的支持。

此外，许多入住心脏重症监护室的患者年龄较大（中位年龄为65岁）、更虚弱且病情危重，患有晚期复杂的心血管疾病，还可能合并多种非心脏疾病。姑息治疗卫生专业人员需要了解心脏重症监护室所需的医疗预后判断和快速决策，包括维持生命的技术管理和高级心脏介入治疗。

姑息治疗可以整合到护理中，以管理症状并改善不同类型心血管疾病患者的生活质量：

• 心力衰竭（心肌衰弱以致无法泵出足够的血液和氧气以满足身体需求）：症状可能包括持续气短和疲劳。治疗方案可能包括植入装置以帮助心脏泵血，或进行心脏移植。心力衰竭管理指南建议将姑息治疗纳入所有心力衰竭患者的护理中。目前的证据表明，将姑息治疗纳入心力衰竭管理与更好的结局相关，包括改善生活质量、症状管理、改善身体功能、降低抑郁和焦虑发生率、更好地使用预立医疗指示、减少医疗资源使用、降低入院率、缩短住院时间和降低护理费用。
• 冠状动脉疾病（心肌供血动脉中的斑块积聚）：症状包括持续且严重的胸痛，限制了患者的生活质量和活动能力，并可能导致其他症状，如抑郁、焦虑和疲劳。对于不适合进行血运重建手术（恢复心脏血流）的终末期冠状动脉疾病患者，姑息治疗可能有助于缓解症状。然而，目前的研究表明，只有15%的终末期冠心病患者被转诊接受姑息治疗。
• 外周动脉疾病（也称为PAD，将血液从心脏输送到四肢的动脉狭窄）：症状可能包括导致行走困难和严重限制生活质量的疼痛。治疗方案可能包括药物或恢复血流的介入手术，在严重情况下，截肢可能是最佳选择。先前的研究发现，对外周动脉疾病患者进行姑息治疗提高了护理人员和家庭的满意度，改善了临终沟通和安宁疗护转诊。
• 成人先天性心脏病（成年期因出生时存在心脏结构缺陷而导致的心脏问题）：由于过去几十年来先天性心脏病患者护理的进步，存活率已大大提高。目前，超过97%的先天性心脏病儿童有望活到成年。这导致越来越多处于心力衰竭、心律失常（心跳不规则）和/或血管疾病高风险中的成年患者。姑息治疗可能有助于为患者及其家人提供情感和社会支持，改善生活质量、心理健康和功能状态，并在疾病进展时促进关于护理目标的讨论。然而，只有10-15%的先天性心脏病患者报告接受了姑息治疗转诊。
• 瓣膜病（一个或多个心脏瓣膜无法正常打开或关闭，导致血流问题）：症状可能包括气短和胸痛。治疗方案可能包括开胸手术或微创手术来置换或修复功能异常的瓣膜。姑息治疗可能有助于评估患者的护理目标；晚期心脏瓣膜病患者报告的最常见目标是缓解症状而非延长生命。美国每年有超过500万人被诊断为心脏瓣膜病，并且由于人口老龄化和诊断策略的改进，其患病率预计将增加。
• 心律失常（异常或不规则的心跳）：植入式心脏复律除颤器的患者可能会经历因设备突如其来的意外电击而导致的心理压力或焦虑，这会影响他们的生活质量。姑息治疗可以帮助协调患者对侵入性操作和设备管理的价值观和目标，特别是植入、更换、移除或停用。然而，估计只有9-14%的植入式心脏复律除颤器患者接受了姑息治疗咨询。
• 心脏骤停后（心脏突然意外停止泵血的危及生命的紧急情况）：心脏骤停后的持久症状可能包括严重的脑损伤、身体疲劳、肌肉无力、胸痛、气短、视力或言语改变、精细运动技能问题、记忆力减退和情绪挑战（如创伤后应激障碍）。早期转诊进行姑息治疗咨询可以帮助心脏骤停后的患者应对具有挑战性的讨论，协助复杂的决策，并为家属、护理人员和护理团队提供持续支持。

可及性挑战和伦理考量

尽管关于姑息治疗益处的证据日益增多，但许多心血管疾病患者获得姑息治疗专科服务的机会有限。与癌症患者相比，心血管疾病患者的姑息治疗转诊率很低且常常被延误。

由于转诊延误和姑息治疗资源稀缺，心血管疾病患者可能难以获得门诊姑息护理。大型医院以外的住院患者的姑息治疗服务也可能有限。该声明建议将姑息治疗服务整合到心力衰竭诊所和近期入住心脏重症监护室患者的出院后服务中，实现从住院护理到门诊护理的过渡。

对于晚期心血管疾病患者还存在复杂的伦理考量，特别是在维持生命的干预措施方面。医学伦理准则强调促进患者福祉、避免伤害和尊重患者自主权；然而，在心脏重症监护室环境中或治疗终末期心血管疾病患者时，这些原则有时似乎相互矛盾。例如，停用植入式心脏复律除颤器的除颤功能可能会在发生致命性心律失常时增加死亡风险，但同时通过避免多次电击来最大限度地减少患者的痛苦。

美国心脏协会最近发表的一份关于姑息治疗和晚期心血管疾病的单独科学声明强调了在疾病进展过程中让患者和家庭参与共同决策的重要性。当患者的症状变得严重且难以控制时，根据患者的个人偏好、生活质量、预后和预立医疗文件，讨论改变或停止某些治疗可能是必要的。

心血管专科医生的教育

虽然姑息治疗不是心脏病学公认的亚专业，但其方法可以由接受过姑息治疗专业培训的心血管临床医生并在姑息治疗专家的咨询下提供。然而，只有一小部分完成心脏病学专科培训的医疗专业人员接受过姑息治疗的必修或选修培训。

该科学声明指出了心血管专家所需的几项基本姑息治疗能力：

• 能够管理各种心血管疾病的常见症状，如疼痛、疲劳、恶心和气短，并解决患者及其家人的情感、心理和精神需求；
• 具备与患者及家属讨论预后、治疗方案和护理目标的技巧，并对可能影响患者偏好和决策的文化、宗教和个人价值观保持敏感；
• 能够在多学科团队中协作，并在不同护理环境中协调护理，确保护理的连续性；以及
• 理解晚期心血管护理中涉及的伦理问题，包括生命终结决策、知情同意和预立医疗指示。

"所有心脏重症监护室和急症护理专业人员都拥有提供姑息治疗基本原则（如症状管理和确保护理合适且符合患者个人选择）的工具和知识至关重要。随着心脏重症监护领域的发展，纳入姑息治疗原则确保了在医疗危机期间或生命末期采取整体方法来提供护理并满足这些患者的复杂需求，" Bohula 说道。

本科学声明由志愿者撰写小组代表美国心脏协会临床心脏病学委员会急性心脏护理和普通心脏病学委员会以及心血管和卒中护理委员会编写。美国心脏协会的科学声明旨在提高对心血管疾病和卒中问题的认识，并帮助促进知情的医疗保健决策。科学声明概述了目前关于某个主题的已知信息以及需要进一步研究的领域。虽然科学声明为指南的制定提供信息，但它们并不提出治疗建议。美国心脏协会的指南提供该协会的官方临床实践建议。